«___»__________20 _____г.

Объем резервуара __________________ м³

Номер заводского заказа _________________

Заказчик________________________________________________________________________

(наименование, почтовый адрес)

Площадка строительства__________________________________________________________

(наименование объекта, почтовый адрес)

Изготовитель____________________________________________________________________

(наименование предприятия, почтовый адрес)

Конструкции изготовлены по рабочим деталировочным чертежам КМД__________________

________________________________________________________________________________

(номера чертежей КМД, организация-разработчик)

Рабочие деталировочные чертежи разработаны в соответствии с проектом КМ_____________

________________________________________________________________________________

(номер проекта КМ, организация-разработчик)

Сроки изготовления конструкций: начало____________________________________________

окончание_________________________________________

Конструкции резервуара соответствуют СТО-СА-03-002-2009.

Приложения:

1. Заключение о качестве сварных соединений по результатам радиографического контроля.

2. Схемы разверток стенки и днища с указанными номерами плавок и сертификатов листовых деталей.

Ответственный представитель

Изготовителя (начальник ОТК)_____________________________________________________

(подпись), (Ф.И.О.)