«___» __________20 _____г.

Номер резервуара______________________

Наименование объекта____________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, представители:

Заказчика_______________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О. представителя, должность)

Строительной организации_________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О. представителя, должность)

Монтажной организации__________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О. представителя, должность)

произвели осмотр выполненных работ по сооружению основания и фундаментов под
резервуар и установили следующее:

кольцевой фундамент, насыпная подушка, гидроизолирующий слой,_____________________

_________________________ выполнены в соответствии с проектом_____________________

(фундамент под лестницу)

________________________________________________________________________________

(номер проекта, организация-разработчик)

На основании результатов осмотра и прилагаемых документов основание и фундаменты
принимаются под монтаж.

Приложения:

1. Исполнительная схема на фундаменты и основание.

2. Акт на скрытые работы по подготовке и устройству насыпной подушки под резервуар.

3. Акт на скрытые работы по устройству гидроизолирующего слоя под резервуар.

Подписи:_______________________________________________

(подпись), (Ф.И.О.), (дата)

_______________________________________________

(подпись), (Ф.И.О.), (дата)