«___»__________20 _____г.

Объем резервуара____________________ м³

Номер резервуара_______________________

Наименование объекта____________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, представители:

Заказчика_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О. представителя, должность)

Строительной организации_________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О. представителя, должность)

Монтажной организации__________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О. представителя, должность)

составили настоящий акт в том, что в период времени с ___ч. «___»__________20 ________г.
по ___ч. «___»__________20 _____г. резервуар был залит водой на высоту _____м и
выдержан под испытательной нагрузкой в течении _____часов, после чего произведен слив
воды.

Контроль резервуара в процессе испытания, проведенные обмер и осмотр после
слива воды показали следующее:

1. Во время выдержки под испытательной нагрузкой на поверхности стенки,

_______________________________________________________________________________,

(понтона, плавающей крыши)

по краям днища не обнаружено течи, уровень воды не снижался

2. Максимальная осадка резервуара составила __________мм.

3. Максимальное отклонение образующих стенки от вертикали составило _____мм.

4. Предельные зазоры между _____________________________________и стенкой резервуара

(понтоном, плавающей крыши)

составили:

максимальный ____________________мм;

минимальный _____________________мм.

На основании вышеуказанных результатов резервуар признан выдержавшим
гидравлическое испытание.

Приложения:

1. Схема осадки резервуара по фиксированным точкам периметра днища (отметки фиксированных точек
определяются нивелированием: перед заливом резервуара водой; при достижении максимального уровня
налива; по окончании выдержки при максимальном уровне налива; после слива воды).

2. Схема отклонений образующих стенки от вертикали после слива воды (замеры производятся для 20 %
образующих с наибольшими отклонениями по результатам контроля качества смонтированных конструкций
резервуара).

3. Схема и таблица зазоров между ____________________________и стенкой резервуара, а также между

(понтоном, плавающей крышей)

направляющими и патрубками в________________________________________________________________

(понтоне, плавающей крыше)

Подписи:_______________________________________________

(подпись), (Ф.И.О.), (дата)

_______________________________________________

(подпись), (Ф.И.О.), (дата)